Photos: Véronique Védrenne
Réalisation : Fabien Colini

Le centre de soins  de suite et de réadaptation La Marteraye, établissement associatif, accueille des patients  du bassin Annecien pour les affections cancérologiques à toutes les phases de la maladie, y compris en fin de vie,  et les pathologies orthopédiques. Ces patients sont majoritairement adressés  par le Centre Hospitalier de la Région d’Annecy  et des cliniques  annéciennes.

Compte tenu de leur pathologie,  la grande majorité des patients (dont la moyenne d’âge est de 72 ans) est concerné par la douleur durant le séjour. Les personnes atteintes de cancers sont confrontés à des douleurs  inhérentes à la présence de la tumeur, induites par certains traitements, par certains actes chirurgicaux, etc.

Imaginer
C’est la raison pour laquelle, les équipes  médicales et soignantes  ont décidé de faire de la lutte contre la douleur une priorité. Un groupe de travail pluridisciplinaire (médecin, infirmières, kinésithérapeute, aides soignantes)  a mis en place un programme d’actions  qui a été validé  par  le CLUD : Comité de Lutte contre la Douleur (créé en  octobre 2008 à La Marteraye).  
Parallèlement  au développement des traitements pharmacologiques et en complément de ceux-ci, il a paru nécessaire de pouvoir proposer d’avantage de solutions non médicamenteuses, susceptibles de répondre aux attentes des patients.

Former
Dans cette optique, les équipes ont développé plusieurs techniques non médicamenteuses par le biais de formations, qui leur permettent d’élargir encore la palette de solutions possible pour soulager la douleur, en développant les techniques non médicamenteuses :

• Le toucher massage qui permet la détente, le « lâcher prise » des patients pendant les soins en renforçant la communication non verbale.
• La sophrologie en séance collective ou individuelle, selon le besoin des patients.
• Parallèlement  les soignants ont souhaité développer les soins palliatifs pour un meilleur soulagement des patients en fin de vie, qui présentent des problèmes particuliers nécessitant une prise en charge par des soignants formés.

Pour réaliser cet ambitieux programme de prise en charge de la douleur, la Fondation APICIL a apporté son aide en permettant la formation de plus de 20 soignants du centre à la sophrologie et au toucher-massage et aux soins palliatifs. 

Evaluer
Pour évaluer les bénéfices de cette nouvelle approche, une enquête annuelle  est  effectuée auprès des patients. En  décembre 2009, 95% patients interrogés attestaient que l’évaluation de la douleur ressentie avait été effectuée, et 82% estimaient que les traitements et les soins l’avaient rendu supportable.
Par ailleurs,  l’enquête  diligentée  par  la Haute Autorité de Santé, sur  la traçabilité des évaluations de la douleur dans les dossiers patients montrait un taux de conformité de 91%.

A propos de la Fondation APICILcontre la douleur
Reconnue d’utilité publique, la Fondation Apicil contre la douleur s’engage aux côtés de ceux qui luttent contre la douleur physique et psychique à tous les âges de la vie. Elle encourage le  développement de techniques non médicamenteuses en complément des traitements habituels. Sur avis de son conseil scientifique, elle soutient des projets d’intérêt général, duplicables en France.
Elle apporte notamment son soutien a l’équipe du Centre de Soins et de Réadaptation de La Marteraye, par une aide  de 15 000 euros à la formation des soignants.

Contact presse Fondation Apicil contre la douleur : 
Christophe Montfort
06 63 66 14 07
christophe@montfort-presse.com

Cette unité, dont l’activité a démarré en septembre 2008, a pour vocation de répondre aux demandes des équipes soignantes hospitalières confrontées à une impasse dans la mise en place d’un projet thérapeutique pour un patient migrant souffrant d’une pathologie douloureuse chronique.
Elle vise à offrir aux soignants une réponse nouvelle, concrète et originale aux difficultés qu’ils rencontrent du fait des barrières culturelles et linguistiques.
Le dispositif de consultation interculturelle initié avec la Fondation Rothschild, a été ensuite élargi aux équipes spécialisées de lutte contre la douleur de huit centres de la Région Ile de France (Saint-Antoine, La Pitié, G. Pompidou, Necker, Tenon…).

Contexte

Dans un contexte de migrations internationales généralisées, les systèmes de soin prennent en charge des patients provenant d’horizons culturels multiples. Plusieurs études ont montré des différences importantes de prise en charge entre la population de patients migrants et une population de patients autochtones, notamment des durées d’hospitalisation plus élevées, un volume de prescription d’actes complémentaires supérieur ou encore un degré de compliance significativement inférieur (Cherbonnier A., 2002)
Tout patient confronté au monde médical peut se trouver en décalage entre un discours médical complexe et son vécu. Ce décalage est susceptible de se renforcer pour les patients migrants issus d’univers culturels éloignés des modèles occidentaux. Cette situation peut être à l’origine de malentendus et de difficultés dans la mise en place d’un projet de soins adapté et accepté par le patient. Ces difficultés sont renforcées dans les situations de pathologies douloureuses chroniques où les prises en charge s’inscrivent nécessairement dans le temps.

Pour ces patients confrontés à la maladie depuis plusieurs années, l’adhésion et l’observance des traitements dépendent encore plus de l’inscription du projet thérapeutique dans leur univers de vie (Langlois E., 2007). La culture joue là un rôle fondamental. Elle est susceptible de fournir au sujet une interprétation de sa maladie à partir de laquelle il construit son expérience.

Fonctionnement

Le caractère innovant du projet réside dans la proposition faite pour la première fois d’associer dans un dispositif clinique et thérapeutique intra hospitalier, les théories de l’anthropologie médicale et celles de la médecine scientifique, pour prendre en charge de façon concrète des patients migrants « en panne » dans le dispositif hospitalier.    

Pour la première fois également, l’équipe a fait le choix de ne pas déléguer à un organisme extérieur la prise en charge des migrants mais d’intégrer cette prise en charge à la démarche de soins afin d’éviter la « ghettoïsation » des migrants dans des services hors des circuits communs. L’outil « consultation interculturelle » devient alors un outil du plateau technique hospitalier au service des équipes médicales. 

Ce projet novateur visait dès son origine à mettre réellement le patient au centre de la prise en charge le concernant. Pour cela, il répond à une double contrainte, en présence de tous les protagonistes : 

• Traduire aux patients les logiques d’intervention des soignants et  leur permettre de devenir des acteurs possibles de leur prise en charge  
• Permettre l’émergence d’une parole profane, celle du patient, dans un monde d’experts, condition essentielle à la possibilité de nouvelles et originales constructions thérapeutiques. 

Le dispositif proposé est une réponse possible de régulation à l’intérieur même de la démarche médicale. 
Cette initiative est unique en France mais aussi en Europe. Elle suscite désormais un vif intérêt de la part d’équipes européennes de recherche intervenant dans le domaine interculturel, lors de colloques internationaux (notamment d’équipes suisses, belges, autrichiennes et italiennes). Les médiateurs interculturels intervenants dans le projet ont tous une expérience clinique affirmée dans le champ médical et social. Ils sont issus de milieux professionnels divers : psychologues, infirmiers, linguistes…

• A propos du docteur Serge Bouznah
  Le Dr Serge Bouznah, a une expertise de près de vingt ans dans le domaine de la médiation interculturelle. Il a participé activement dès 1988 à la création d’un des premiers services de médiation interculturelle en France1. En tant que responsable et co-fondateur du Centre Georges Devereux (Centre universitaire d’aide psychologique aux familles migrantes – Université Paris 8 – St Denis) de 1992 à 1998, il a été, avec le Dr Catherine Lewertowski, à l’origine de la première consultation interculturelle ouverte aux  équipes soignantes parisiennes rencontrant des difficultés dans l’accompagnement de patients migrants atteints de pathologies douloureuses chroniques. 
  Egalement promoteur du Projet Babel avec les docteurs Catherine Lewertowski et Marie Rose Moro, au sein du Centre de Ressource Européen en clinique transculturelle, Serge Bouznah est actuellement responsable de l’unité mobile de consultation interculturelle mis en place en partenariat avec la Fondation Rothschild.
  Dans le prolongement de son action dans la lutte contre la douleur, il a mis en place en 2010, avec les centres spécialisés « drépanocytose » de l’hôpital Robert Debré et de l’hôpital Tenon, une action orientées vers les enfants touchés par la maladie et leurs familles  dans le but de prévenir et de mieux gérer les crises douloureuses drépanocytaires.
  Il est responsable du séminaire clinique intitulé  « pratiques de médiation en situation transculturelle » dans le cadre du Diplôme Universitaire de psychiatrie transculturelle – Département de psychopathologie (Pr M.R Moro)  Université Paris XIII – UFR de Bobigny. 

Contact presse
Christophe Montfort
christophe@montfort-presse.com
port : 06 63 66 14 07

Le Centre Hospitalier Saint-Jean de Dieu à Lyon a mis en place grâce à la Fondation APICIL et au soutien de Monsieur Marescaux, directeur du Centre Hospitalier, une consultation spécialisée dans la prise en charge de la douleur, une innovation en milieu psychiatrique. Cette consultation a vu le jour en mars 2009, et a déjà traité plus de 100 patients dont la majorité consulte pour des problèmes rhumatologiques. L’objectif est maintenant d’élargir cette consultation et de créer une équipe mobile.

A l’origine de ce projet, développé par les docteurs Michel Coppon et Jean-Pierre Lassaigne: les problématiques douloureuses sont des prises en charge difficiles du fait des interactions de la maladie mentale et notamment des difficultés d’évaluation (patients autistes, dément, psychotique déficitaire, etc.)

Ces problématiques sont présentes dans tous les établissements avec des points communs comme le faible nombre de malades qui consultent pour des douleurs, ou encore la présence de patients qui ne se plaignent pas alors que l’attente constatée est fortement algogène.

C’est l’ensemble de la population présentant des troubles psychiatriques dans le rhône qui peut-être reçue à la consultation (pédopsychiatrie, adultes, géronto-psychiatrie.)

Il s’agit d’un travail de fond sur la douleur pour l’évaluer et la traiter, chez ces patients présentant des douleurs rebelles complexes, imbriquées à une pathologie mentale sévère. Il s’agit notamment de former les personnels médicaux, d’améliorer le travail en réseau. La consultation fonctionne autour du médecin algologue –spécialiste de la douleur- et grâce à l’implication de nombreux soignants : psychiatre, kinésithérapeute, infirmier, psychologue, neurologues, rhumatologues…

L’approche du patient se fait au niveau du symptôme, de l’étiologie, de la plainte, et de la structure du sujet (relation à soi, à autrui, au social).

Le fonctionnement de cette consultation sera évalué par l’établissement, les apports et « bénéfices » seront communiqués afin que ce dispositif puisse être reproductible dans d’autres structures.

La Fondation APICIL a permis le démarrage de ce projet innovant grâce à une subvention de 32 000 euros, aujourd’hui l’aide de la Fondation a pris fin mais le projet sera pérenisé dés l’année prochaine, grâce à une subvention publique pérenne et sera améné à se développer.

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• Cliquez ici pour voir les réglettes

L’efficacité de l’hypnose sur la modification de l’expérience douloureuse est aujourd’hui reconnue cliniquement. De nombreuses études tendent à confirmer l’hypnose comme un outil antalgique opérant.

En revanche, les mécanismes cérébraux mis en œuvre dans l’hypnose sont loin d’être totalement élucidés, que ce soit dans l’absolu, dans le cadre de la douleur aiguë, et moins encore dans celui de la douleur chronique. Par ailleurs, on peut se poser la question de l’intérêt d’être en état d’hypnose pour suggérer à un patient  des représentations qui vont l’amener vers un soulagement de leur douleur. L’hypnose ne serait-elle pas, au bout du compte, qu’un folklore thérapeutique ? Pour répondre à ces questions, nous avons étudié, à l’aide de l’imagerie cérébrale (TEP : Tomographie par Émission de Positons ; et IRM : Imagerie par Résonance Magnétique), l’activité cérébrale chez 14 patients lombalgiques chroniques, au repos ; en état d’éveil avec une suggestion d’analgésie ; et en état d’hypnose avec la même suggestion d’analgésie.

Sur le plan fonctionnel, les résultats ont montré, pour la même suggestion, deux réseaux cérébraux très distincts en éveil et en hypnose :

• En éveil, ou les patients ont décrit une baisse de leur expérience douloureuse de 28% en moyenne, nous avons observé l’activation d’un réseau cérébral sensori-moteur (cortex frontal, cortex somesthésique, gyrus précentral, cervelet).
• En hypnose, ou les patients ont décrit une baisse de leur expérience douloureuse de 64% en moyenne, nous avons observé l’activation d’un réseau cérébral cognitivo-émotionnel (noyaux caudé, lenticulaire, accumbens, partie antérieure de l’insula, cortex cingulaire intérieur). Par ailleurs, le précunéus, cette partie du cortex pariétal impliquée dans la conscience de soi, se voit désactivée en état d’hypnose et non en état d’éveil.

Ces résultats suggèrent que la plus grande efficacité de l’hypnose par rapport à l’éveil réside dans le fait qu’elle agit sur la dimension émotionnelle de la douleur, alors que la même suggestion en état d’éveil mobilise uniquement la dimension sensorielle de la douleur.

Sur le plan structurel, les résultats ont montré une atrophie au niveau de la substance blanche cérébrale chez les patients lombalgiques, en comparaison avec une population témoin. Ces résultats suggèrent une moindre capacité cérébrale, chez les sujets douloureux chroniques, à véhiculer l’information de façon fluide et rapide.

• Une deuxième étude en cours

Forts de ces résultats, une nouvelle étude est en cours, basée sur l’hypothèse d’un déficit dans les capacités d’empathie (faculté de se mettre à la place de l’autre et de partager une émotion) des sujets douloureux chroniques, et d’un soulagement de l’expérience douloureuse grâce à une séance d’hypnose favorisant l’empathie. Cette nouvelle étude implique 24 sujets fibromyalgiques. Tous, alors qu’ils sont dans l’IRM, visionnent une série d’images douloureuses, non douloureuses, à forte composante émotionnelle et à composante émotionnelle nulle. Seulement 12 patients ont bénéficié auparavant d’une séance d’hypnose favorisant l’empathie. La même expérience est menée avec une population témoin. L’observation va porter sur les différences d’activité cérébrale entre les quatre groupes, en relation avec leur auto-évaluation de leur expérience douloureuse.

Etudes menées par Fanny NUSBAUM, chercheur associé au Laboratoire Santé-Individu-Société (S.I.S., EA-4129), dirigé par les Prs Yves MATILLON et Jacques GAUCHER. Elles ont été soutenues financièrement par la Fondation APICIL et se sont déroulées au CERMEP-Imagerie du Vivant.

Photos: Véronique védrenne

« Douleur et sciences humaines » : 15 000 euros

Télécharger le règlement du prix 2010 Fondation APICIL-SFETD
Formulaire de candidature

Le prix sera remis le 19 novembre 2010, à Marseille, à l’occasion du congrès annuel de la SFETD.

La participation est ouverte aux candidats diplômés dans une spécialité en Sciences Humaines (Psychologie, Sociologie, Philosophie, Anthropologie, etc…).

• Les dossiers doivent être adressés en 3 exemplaires avant le 30 juin 2010 minuit, à :
  Pascaline LAVALADE
  à l’attention du Docteur Pierre Volckmann 
  Secrétaire Général de la SFETD
  CHU Hôpital Pasteur
  Département d’Evaluation et de Traitement de la Douleur
  30 avenue de la Voie Romaine
  BP 1069
  06002 NICE cedex 01

POUR EN SAVOIR PLUS: www.sfetd-douleur.org

• En 2009

La bourse SFETD-Fondation APICIL a récompensé le projet de Colette Aguerre intitulé : « Sentiments d’auto-efficacité envers la gestion de la douleur chronique : évaluation, déterminants et impact ». Université François Rabelais de Tours, département de psychologie.

• En 2008

La bourse SFETD-Fondation APICIL a récompensé le projet de Marc ZABALIA intitulé : « Les stratégies de faire face à la douleur des enfants et adolescents atteints de déficience intellectuelle ». (Maison de La Recherche en Sciences Humaines – Université de Caen Basse-Normandie)

Cette démarche originale s’accompagne d’une méthode de travail rigoureuse et sérieuse. Chaque patient est vu en consultation pluridisciplinaire, puis est reçu par la thérapeute qui réalise une évaluation et expose les objectifs des groupes. Ces groupes sont un complément aux autres modalités de prise en charge et sont proposés au patient qui a le choix d’accepter ou de refuser. Les pathologies concernées sont variées : fibromyalgies, polyarthrites, lombalgies, céphalées… les patients intègrent les groupes en fonction de leur projet thérapeutique et non pas en fonction de leur pathologie.

Les groupes composés de six à huit patients, se réunissent durant quinze séances. Ils sont toujours encadrés par un binôme thérapeute – infirmière ou thérapeute – psychologue. L’approche corporelle par le massage est complétée par d’autres méthodes : respiration, relaxation, visualisation, photo-langage, etc… La particularité de ces groupes réside dans les auto-massages et les massages effectués par les patients eux-mêmes sur les autres patients. « La participation active des patients à l’activité massage, avec un investissement personnel leur redonne un rôle d’acteur et leur permet d’utiliser leur  propre expérience de la douleur, leurs ressources internes pour venir en aide à l’autre »*.

Ce travail permet aux patients de comprendre et d’écouter leur corps, afin de ne plus le ressentir uniquement comme une source d’anxiété ou de douleur.

« Les groupes aident les personnes douloureuses à rompre leur isolement, à reprendre confiance en elles, à prendre une part active dans le soulagement de leurs douleurs et à sortir de l’attente irréaliste d’une solution extérieure miraculeuse » *.

Les patients réalisent une auto-évaluation, ainsi qu’un bilan avec le thérapeute. Depuis la mise en place des groupes, un certain nombre de personnes ont pu reprendre une activité de loisir ou professionnelle, et ont développés des solutions adaptées à leur douleur.

Equipe de la consultation douleur C. H. Chambéry: Marie Nadine Brulefert*, Patricia Triollo, Céline Maire, Anne Laure Albano, Laurence Soyez, Catherine Ravier, Pierre Basset.

Photo: Véronique vedrenne

• Consulter le bilan

• Voir l’émission LCP sur la douleur du 4 février 2010 « état de santé »

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle  désagréable, subjective, quelque soit son mécanisme initiateur somatique, neurologique ou psychologique. Elle est modulée par les apprentissages antérieurs et les motivations actuelles.

Elle entraîne des répercussions physiques, affectives, cognitives, comportementales, socio-économiques, culturelles, spirituelles. On peut comprendre que les thérapeutiques appropriées pour  répondre à ces désordres très divers se situent dans des champs différents mais complémentaires : traitements médicamenteux, techniques d’inhibition ou de stimulation du système nerveux, approche psychologique, comportementale, et depuis peu art thérapie. 

Au Centre de la douleur, les consultations sont motivées par la symptomatologie de la douleur chronique, et par une souffrance qui s’exprime et s’actualise dans le corps réel. La douleur chronique est alors appréhendée non pas comme un symptôme mais davantage comme une maladie en soi ; par voie de conséquence c’est une équipe pluridisciplinaire qui va se mobiliser pour prendre soin de l’individu dans son intégralité.

La fonction du psychologue dans un tel cadre de travail est de proposer au  patient de déployer la part de souffrance psychique mêlée à sa souffrance globale, qui l’obsède et l’enferme, et dont la douleur physique actuelle est la plus vive expression. Pour certains d’entre eux, cette invitation à l’introspection peut être l’occasion d’un travail psychique. Cependant, la verbalisation n’est pas toujours le meilleur ou le seul accès possible à cet effet. D’autres propositions thérapeutiques sont envisageables : passer de l’individuel au groupal, introduire de la médiation.

L’art thérapie fait partie de ce registre thérapeutique. Elle a paru intéressante pour un certain nombre de nos patients parce que l’utilisation de cette médiation est mobilisatrice et favorise des voies d’ouverture sur le plan individuel : accès aux ressources propres du patient, dynamisme, prise de distance du sujet avec sa douleur comme avec ses blessures antérieures. Le processus créatif mobilisé chez le sujet va favoriser la renarcissisation et le renforcement de l’estime de soi. Cette activité thérapeutique peut s’exercer individuellement, mais plutôt en petits groupes parce que ce cadre-là permet de favoriser de nouveaux liens (pour des personnes en rupture sociale), donc des réinvestissements relationnels, la réassurance personnelle dans un espace de sécurité et de confiance. De nouvelles identifications et réinvestissements extérieurs deviennent possibles.

L’art-thérapie utilise des activités de création artistique comme moyen d’expression des émotions, des blocages, pour une meilleure connaissance de soi : il s’agit, par le biais de la peinture, du théâtre, de la danse, de l’écriture, de dépasser l’impossibilité d’exprimer par des mots les douleurs, les souffrances, les contradictions, et de les transformer en une production artistique. L’art thérapie s’adresse à des personnes dont la symptomatologie douloureuse est rebelle aux thérapeutiques habituelles, dont le projet de vie est en souffrance au sens où il est en suspens, voire inaccessible, dont les repères identitaires ont vacillé, en rupture de liens sociaux, mais prêtes à se mobiliser pour un réaménagement personnel.

L’accès à l’art thérapie au Centre de la douleur est une décision médicale pluridisciplinaire, étayée par un entretien psychologique et avec l’art thérapeute, réalisant un véritable projet thérapeutique validé par la personne souffrante.

Dr Jean-Pierre Alibeu

Responsable du centre de la douleur de l’adulte et de l’enfant

CHU de Grenoble

La Fondation APICIL finance l’atelier d’art thérapie depuis 2007.